ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА, СОВРЕМЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) — это группа хронических воспалительных заболеваний, которые выборочно поражают толстую кишку ( язвенный колит ) или любой тракт пищеварительного тракта, от рта до ануса (болезнь Крона). Узнать об этом подробнее можно здесь ibd.kz.

Существует несколько типов воспалительных заболеваний кишечника, таких как ишемический и лимфоцитарный колит, но болезнь Крона и язвенный колит являются наиболее распространенными состояниями.

Этиология этих заболеваний, что является причиной возникновения, остается неизвестным, в то время как эволюция одного и того же (патогенез) считается аутоиммунным, вероятно, поддерживаемая генетической предрасположенностью, иммунная система имеет тенденцию «сходить с ума» — часто уже в молодом возрасте — чрезмерно и неадекватно выбрасывая свои собственные клетки против клеток пищеварительной системы , чаще всего кишечника. В ответ на это накопление иммунных клеток в стенках пищеварительного тракта возникает хроническая воспалительная реакция, которая нарушает нормальную анатомию и нарушает ее функцию.

Несмотря на прилагательное «хронический», проявления воспалительного заболевания кишечника неоднородны, но обычно характеризуются периодами ремиссии и рецидива. Наиболее распространенные сопутствующие симптомы: абдоминальная боль, рвота, диарея, метеоризм, кровь в стуле, обильные присутствие слизи в экскрементах, частые позывы к эвакуатору с чувством неполного опорожнения кишечника (тенезмы) и весом потери. В важных вариантах улейво многих случаях они создают проблемы адаптации и в конечном итоге влияют на социальные отношения и трудовую деятельность. В любом случае, все эти симптомы не исключают воспалительного заболевания кишечника, а являются общими для различных состояний — не обязательно патологических — поражающих кишечник ( спастический колит, колит от стресса, изменение микробной флоры и т. д.). Поэтому хронические воспалительные заболевания кишечника отличает не сами симптомы, а структурные и биохимические изменения, которым подвергаются более или менее обширные участки пищеварительной системы, в частности кишечника. Неслучайно диагностику воспалительного заболевания кишечника нельзя отделить от колоноскопии. В течение которого биопсия из слизистой оболочки осуществляются для последующего гистологического исследования, ранее сопровождался клиническими испытаниями (поиск маркеров воспаления в крови, такие как СОЭ и ПЦР, которые , однако , остаются неспецифическими и едва чувствительны).

Современное лечение при воспалительных заболеваниях кишечника

В последние годы парадигма лечения при воспалительных заболеваниях кишечника (неспеци­фический язвенный колит и болезнь Крона) претерпела существенный сдвиг, направленный на изменение естественной истории заболевания уже на ранней стадии развития. Этой логике соответствует подход Step Up, то есть от «простого» конвенционального подхода к назначению более токсичных и более эффективных биологических средств. Обратная тактика (Top Down) лучше подходит в качестве первой линии лечения у пациентов с активным тяжелым заболеванием. Результаты исследования лечебной тактики Step Up/Top Down свидетельствуют, что первая линия терапии биологическими препаратами у пациентов с активной болезнью Крона, ранее не получавших стероиды, антиметаболиты и инфликсимаб, более эффективно выводит их в ремиссию, чем конвенциональная терапия (60% против 36%). Однако при методике Top Down существует риск, что конвенцио­нальные препараты не «удержат» ремиссию, а после рецидива останется мало действенных средств биологического лечения.

Фармакотерапия при воспалительных заболеваниях кишечника

Фармакотерапия с применением тиопуринов позволяет более эффективно осуществлять индивидуальное дозирование в соответствии с фармакогенетическими данными и контролировать уровни лекарственных метаболитов. В текущее время лечение тиопуринами является базовым для многих пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. Таким образом, общее понимание доказательств применения этих препаратов чрезвычайно полезно для клинической практики. В январе 2018 г. в журнале «Frontline Gastroenterology» опубликован практический обзор данных о метаболизме тиопурина, важности тестирования на тиопурин-S-метилтрансферазу до начала терапии и мониторинга уровней тиогуаниновых нуклеотидов во время лечения, а также рекомендаций по персонализированному подходу к оптимизации терапии тиопурином. Работа выполнена сотрудниками Госпиталя Св. Томаса (St. Thomas’ Hospital) и общественного фонда Guy’s and St.Thomas Национальной службы здравоохранения (Guy’s and St Thomas’ NHS Foundation Trust), Лондон, Великобритания.

Эффективность лечения тиопуринами

Согласно данным обзора, лечение тиопуринами с целью эффективного поддержания безрецидивной ремиссии (азатиоприна, меркаптопурина и в меньшей степени — тиогуанина) проходят около 60% пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. Доказательства применения тиопуринов при неспецифическом язвенном колите не так сильны, как при болезни Крона. У 53% пациентов со стероидозависимым язвенным колитом отмечено достижение стероидосвободной ремиссии при лечении азатиоприном по сравнению с 21% при лечении аминосалицилатами. Обычно тиопурины рекомендуется назначать после повторного курса стероидов в течение одного года. Более ранее назначение тиопуринов показано пациентам с болезнью Крона, для которых аминосалицилаты не имеют значительного эффекта, а тиопурины, напротив, — доказано снижают потребность в хирургическом вмешательстве на 40%. Исследование SONIC (Study of Biologic and Immunomodulator Naive Patients in CD) показало преимущество дополнительного применения тиопуринов с ингибиторами фактора некроза опухолей при лечении пациентов с болезнью Крона по сравнению с монотерапией ингибиторами фактора некроза опухолей.

Отдельные пациенты вынуждены прекратить применение тиопуринов из-за побочных эффектов, основными из которых являются лейкопения (1,3–12,6%), гепатотоксичность (4%), панкреатит (3%) и непереносимость со стороны пищеварительного тракта (1,3–6%). Активность тиопурин-S-метилтрансферазы повышает частоту побочных эффектов, особенно токсичное воздействие на костный мозг, однако не связана с гепатотоксичностью или панкреатитом.

Рекомендации и порядок назначения тиопуринов

В соответствии с текущими Европейскими рекомендациями, перед назначением тиопуринов требуется изучить риск развития оппортунистических инфекций, для чего пациентам необходимо пройти соответствующий скрининг (таблица). Кроме того, ежегодно перед стартом терапии необходимо провести вакцинацию против пневмококка и гриппа. Во время лечения не рекомендовано применение «живых» вакцин. К наиболее распространенным из них относятся вакцины против тропической лихорадки, кори, эпидемического паротита, краснухи и противотуберкулезная. В этой связи паспорт IBD является хорошим источником информации как для пациентов, так и для специалистов, назначающих лечение для иностранцев.